שומן רווי: מה השתבש בדרך?

כתבה מתוך מגזין חלב ורפואה

במשך 50 שנים, ארגוני בריאות ציבור ברחבי העולם המליצו במפורש על הפחתת צריכת השומן, הכולסטרול והשומן הרווי בתזונה. המלצות אלו התבססו על הפרשנות של ראיות מדעיות לפיהן כמויות השומן הרווי גבוהות בתזונה המודרנית, מזיקות לבריאות האדם על ידי מנגנונים שונים וצמצומן ישפר את בריאות האוכלוסייה. המשימה של הפחתת צריכת שומנים בקרב האוכלוסייה כולה אינה קלה. חומצות שומן רווי וכולסטרול הם מרכיבים טבעיים במוצרי מזון. הכמות משתנה מאוד בתלות במוצר (מן החי: בשר, חלב, ביצים; מן הצומח: זרעים, פירות, עלים), וניתן להעשיר או להפחית את כמותן בתהליך העיבוד של המזונות. הצרכנים מוגבלים ביכולתם לשנות תהליכים אלה, והיכולת שלהם להשפיע על צריכת השומן שלהם מתבטאת בבחירת מזונות שונים. כמובן שלבחירת המזונות השפעה רחבה יותר מעבר לצריכת שומן רווי.

במהלך 50 השנים האחרונות הופחתה תכולת השומן במוצרי המזון המוצעים לציבור, ובמקביל צרכנים שינו את בחירות המזון שלהם וצמצמו את שיעור השומן בתזונתם. במהלך אותה תקופה, מדענים המשיכו לחקור את מנגנוני הפעולה של רכיבים תזונתיים וההשלכות הבריאותיות של בחירות מזון. באופן מפתיע, בעוד שתעשיית המזון והציבור פועלים להפחתת שומן רווי וכולסטרול מהמזונות, הראיות המדעיות אינן תומכות עוד בכך ששומן רווי וכולסטרול הם הגורמים לבעיות בריאותיות. מה השתבש בדרך? איך אנחנו ממשיכים מכאן?

זו העת לבחון מחדש את כל הנושא של שומן בתזונה ולשאול שאלות רלוונטיות ביתר הרחבה. בעוד שבסופו של דבר הנושא הוא התזונה הכוללת, מהן הכמויות של שומן רווי המתאימות ביותר לתזונת בני אדם? האם הראיות המדעיות עולות בקנה אחד עם המלצה להפחתת כמות השומן רווי עד כדי אי צריכתו בכלל? האם הכמויות המומלצות אחידות לכל בני האדם בכל שלבי החיים ובכל אורח חיים? משתמע מהיקפה הגדול של הבעיה וממורכבות התהליכים הביולוגיים המעורבים, כי ניסויים פרוספקטיביים בבני אדם אינם מהווים חלופה יחידה  להתייחסות לשאלות אלה ויש לקחת בחשבון אסטרטגיות ניסיוניות אחרות.

לחומצות שומן, המהוות  אבני בניין של שומנים, תפקידים רבים בכל שלבי חיי התא. המדע  רחוק מלספק הסבר מפורט לתפקידי השומנים  בתהליכי חילוף החומרים בבני אדם, וכתוצאה מכך הבנת תפקידם בתזונה אינה מפותחת דיה. שומנים הם מקור האנרגיה המרוכז ביותר בתזונה. הם מספקים את חומצות השומן החיוניות ומסייעים בספיגת ויטמינים המסיסים בשומן. מגוון תפקידיהם של השומנים מגוון יותר:   חומצות שומן נדרשות לצורך סינתזה של ממברנת התא, לחילוף החומרים של חלבונים ופחמימות (1)  , לרכיבים מבניים שונים בתאים וברקמות, להעברת אותות בין התאים, ולצורך הפקת דלק מחמצן (oxidative fuel).

מקורותיה של הבעיה

מדוע ששומנים רוויים יגרמו למחלוקת שכזאת? גם התשובה לשאלה זו אינה פשוטה והיא מורכבת מיסודות של מדע, פוליטיקה וכלכלה.

המדע. מבחינה מדעית, עדיין איננו מבינים לחלוטין איך עובד חילוף החומרים של שומנים. במשך עשורים רבים, ניסויים חוזרים ונשנים בבני אדם תיעדו שני קשרים: האחד – שבני אדם עם רמות כולסטרול גבוהות בדם היו בסיכון מוגבר לפטירה ממחלות לב(2) , והשני – שתזונה עשירה בשומן רווי העלתה את רמת הכולסטרול הכוללת בדם (3). עם זאת, הקשר הסיבתי בין שני אלה לא נבדק, ובפועל ייתכן שלא ניתן לבחון אותו בהתחשב במורכבות של מחלות לב ובצורך להקצות לאוכלוסיות גדולות תזונות שונות במשך עשרות שנים. למרות קשר אפידמיולוגי בין תזונה וכולסטרול, קשה היה להסביר את המנגנון הביולוגי שבבסיסו. רק בשנת 2005 נתגלה המנגנון הבסיסי שבאמצעותו חומצות שומן רווי משפיעות על חילוף החומרים של כולסטרול (4). Spiegelman ועמיתיו מצאו כי הגורם המפעיל את שעתוק הגניםPPAR  (PPAR Gene transcription Coactivator) (PGC-1[Symbol]) בכבד מופעל על ידי חומצות שומן רוויות, בייחוד חומצה פלמיטית (5)  .גורם מפעיל זה, PGC-1[Symbol], הפעיל בו-זמנית ביוסינתזה של שומן, פוספוליפידים וכולסטרול. השאלה המתבקשת היא: מהם היתרונות לתגובה ביוכימית זו שגרמו לבחירתה האבולוציונית? נראה שמערכת איתות (signaling system) זו מסדירה את ייצור הליפופרוטאינים העשירים בטריגליצרידים (VLDL) כאמצעי לייצוא שומנים מהכבד. כך, שומנים רוויים אינם מתנהגים כרעלים מטבוליים, אלא כמולקולות איתות המווסתות את חילוף החומרים בגוף כולו. ככאלה, כמות מומלצת, חומצות שומן מסוימות וההקשר הביולוגי שבו נצרכות חומצות שומן רווי הופכים להרבה יותר חשובים בהבנת סגולותיהן הבריאותיות.

הפוליטיקה. באופן מדאיג, מחלות לב הוכרו כגורם העיקרי למוות ולכן נמצאות בחשיבות עליונה אצל רשויות בריאות הציבור. בכל פעם שאישיות בולטת קיבלה התקף לב או נפטרה בטרם עת ממחלת לב הציווי הפוליטי לפעולה קיבל משנה תוקף. הדיוק למראית עין של רמות הכולסטרול בדם כגורם סיכון והפוטנציאל לכאורה של התזונה להשפיע על סיכון זה אילצו רשויות בריאות ציבור לפעול. תכנית החינוך לכולסטרול בארה"ב הפכה במהירה לאחת התכניות הנרחבות ביותר אי פעם בחינוך הציבורי לגבי בריאות (6).לאור העובדה שמדידת כולסטרול הפכה לחלק משגרת מדדי הבריאות השנתיים, מטרת החינוך הייתה להתריע בפני בני האדם בדבר רמות הכולסטרול האישיות שלהם ובמשתמע בדבר הסיכון שלהם ולאלצם לנקוט צעדים. הציבור עצמו רצה למצוא שעיר לעזאזל, מחד, וגיבור שיוכל לאמץ אל לבו, מאידך. כיכר השוק הייתה מוכנה ומזומנה.

הכלכלה. שוק המזון שיחר אחר הצעת ערך (value proposition) בבריאות מעבר לטענות הפשוטות של ויטמינים ומינרלים חיוניים. הפחתת רמת הכולסטרול קידמה מבול של מוצרי מזון על בסיס שמן שנתנו לכך מענה. כל מוצרי השומנים, שומן-חזיר (lard), חלב (tallow) וחמאה המכילים חומצת שומן רווי הפכו לרכיבים שימושיים מאוד בתעשיית המזון המעובד, ומהר מאוד התחרו עם חלופות על בסיס שמן צמחי, shortening ומרגרינה. מוצרים אלה, שנחשבו בעבר לנחותים, ניצלו את ההזדמנות לשיווק מוצרים מופחתי שומן רווי, ופתחו במסעות פרסום שהמשיכו לשכנע צרכנים כי שומנים רוויים מזיקים וכי קיימות חלופות מקובלות שהן "טובות יותר לבריאות".

המעמד של שומן ובריאות כיום

הנחת היסוד כי הגדלת השומן הרווי בתזונה גורמת בהכרח לעלייה במחלות לב אינה עומדת עוד במבחן המציאות. מחקרים באוכלוסיות אנושיות, המעריכים את ההשפעות של תזונה הכוללת שומן רווי על סמנים ביולוגיים מגוונים יותר או תוצאות בריאותיות ממשיות במקום סמנים ביולוגיים מתווכים (intermediary biomarkers), אינם מראים את העלייה הצפויה במחלות לב, ולמעשה חלקם מראים את ההיפך (7-9). אפילו עיקרון הליבה, שרמות גבוהות של כולסטרול LDL מנבאות מחלות לב ותמותה הוכח כנכון רק לגבי קבוצות גיל מסוימות, ובאופן מפתיע לגבי אוכלוסיית הקשישים הוכח לאחרונה שההיפך הוא הנכון: כולסטרול גבוה קשור לעלייה בתוחלת החיים )9-10(. מחקרים יכולים לספק הסברים גנטיים או פיזיולוגיים לתוצאות המגוונות האלה, והחיפוש יהיה נרחב. כך למשל, נראה שלמשקל לידה נמוך יש השפעה על תגובות בהמשך החיים לשומן ממזון (11) .יתכן שהמחקר ההחלטי ביותר בדבר העיקרון הבסיסי, שככלל, תזונה דלת שומן משפרת את בריאות האוכלוסייה כולה, היה המחקר הפרוספקטיבי רחב ההיקף (ניסוי לשינוי תזונתי מבוקר ואקראי במסגרת Women's Health Initiative) שגייס כ-48,000 נשים לשם השוואת תזונות דלות שומן וצריכה מוגברת של פירות וירקות ולא הראה כל שיפור סטטיסטי בתוצאות מחלות לב .(12)

לומדים מהאבולוציה: שומן חלב ו-HDL Cholesterol

הנקה מגרה את הייצור של ליפופרוטאינים ושומנים בדם (13-14). בגיל הרך שומן החלב משרה ייצור  שומנים מוגבר, אולם בבגרות המגמה הפוכה (15)  ). כשמשווים בין פחמימות או חומצות שומן רב בלתי רוויות, צריכת שומן חלב-בקר בתזונה גורמת לעלייה בכולסטרול HDL בדם.

HDL מועיל לבריאות על ידי מנגנונים רבים, לרבות פינוי וסילוק רעלים, העברת חומרים פעילים מבחינה ביולוגית, הגנה על תאים וליפופרוטאינים מנזקים והשתתפות בתיקונם 16-18 .DL מעורב בתגובה לזיהום באמצעות פינוי והפרשה של אנדוטוקסינים חיידקיים. אנדוטוקסינים הם המרכיב הגליקוליפידי העיקרי של ממברנות חיצוניות של חיידקים גראם-שליליים והם אחראים על תהליכים פתופיזיולוגיים דלקתיים. אנדוטוקסינים נקשרים לליפופרוטאינים בפלסמה, והפרשת אנדוטוקסינים על ידי חלקיקי שומנים עשויה להוות חלק בלתי נפרד מתהליך סילוק רעלים מזרם הדם (humoral detoxification) (19-20) . ל-HDL יש את יכולת הקישור הגבוהה ביותר לאנדוטוקסינים .(21-22). יכולת קישור האנדוטוקסינים של HDL עשויה להיות חשובה במיוחד עבור ילדים (23) ועבור תוצרי חיידקים המופקים במעיים. הואיל ושומני חלב מגבירים את ריכוזי ה-HDL, יש להם תועלת פוטנציאלית בהגנה מפני דלקות ורעילות הנגרמות על ידי חיידקים.

לסיכום ,שילוב של מחקר מדעי שהקדים את זמנו, דחיפות פוליטית ואופורטוניזם כלכלי הוביל את ארגוני הבריאות בעולם להמליץ באופן תקיף ו​​חד משמעי לאוכלוסיותיהם להקטין את תכולת השומן הרווי בתזונה שלהן. להמלצה פשוטה לכאורה זו היו השלכות משמעותיות בנוגע למדיניות, חקלאות, תעשיית המזון והכלכלה. נדרשו עשרות שנים כדי לשכנע את כל הגורמים הרלוונטיים להתחיל לפעול למען השגת המטרה המוצהרת. שומן רווי הוסר מכל הסחורות, התהליכים וקטגוריות המוצרים. עכשיו תוצאות מדעיות ובריאותיות מתחילות להמחיש את חוסר ההוכחות ואי-ההבנה הביולוגית הבסיסית שמאחורי ההמלצה התקיפה הזאת. באופן מעט טרגי, הנהנות העיקריות בהרכב התזונה הזה היו הפחמימות פשוטות שצריכתן גדלה באופן דרמטי במהלך תקופה זו. זה לא היה שינוי לטובה. העולם צריך עכשיו לענות על שאלות המפתח: מה למדנו ואיך עלינו להמשיך?

REFERENCES

1. Calder PC. Functional Roles of Fatty Acids and Their Effects on Human Health.  JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2015 Sep;39(1 Suppl):18S-32S.

2. Wilson PW, D'Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998;97(18):1837-47
3. Mensink RP, Zock PL, Kester AD, Katan MB. Effects of dietary fatty acids and carbohydrates on the ratio of serum total to HDL cholesterol and on serum lipids and apolipoproteins: a meta analysis of 60 controlled trials. Am J Clin Nutr 2003; 77:1146–55
4. Lin J. R. Yang, P. Tarr, P. Wu, C. Handschin, S. Li, W. Yang, L. Pei, M. Uldry, P. Tontonoz Newgard C and Spiegelman BD  Hyperlipidemic Effects of Dietary Saturated Fats Mediated through PGC-1β Coactivation of SREBP Cell  2005; 120(2):261-273

5. Puigserver P, Spiegelman BM. Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma coactivator 1 alpha (PGC-1 alpha): transcriptional coactivator and metabolic regulator. Endocr Rev. 2003;24(1):78-90
6. Cleeman JI, Lenfant C. The National Cholesterol Education Program: progress and prospects. JAMA 1998;280:2099-104

7. Kelly FD, Sinclair AJ, Mann NJ, Turner AH, Abedin L, Li D. A stearic acid rich diet improves thrombogenic and atherogenic risk factor profiles in healthy males. Eur J Clin Nutr 2001;55:88–96

8. Mozaffarian D, Rimm EB, Herrington DM. Dietary fats, carbohydrate and the progression of coronary atherosclerosis in postmenopausal women. Am J Clin Nutr 2004; 80:1175–84

9. Praagman J, de Jonge EA, Kiefte-de Jong JC, Beulens JW, Sluijs I, Schoufour JD. Dietary Saturated Fatty Acids and Coronary Heart Disease Risk in a Dutch Middle-Aged and Elderly Population. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016 Jul 14. pii: ATVBAHA.116.307578. [Epub ahead of print]

10. Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, Hamazaki T, Hammarskjöld B, Hynes N, Kendrick M, Langsjoen PH, Malhotra A. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review  BMJ Open. 2016 Jun 12;6(6):e010401. doi: 10.1136/bmjopen-2015-010401. PMID: 27292972

11. Robinson SM, Batelaan SF, Syddall HE, Sayer AA.Hertfordshire Cohort Study. Combined effects of dietary fat and birth weight on serum cholesterol concentrations: the Hertfordshire Cohort Study Am J Clin Nutr. 2006 Jul;84(1):237-44.

12. .Howard BV, Van Horn L, Hsia J, et al. Low-fat dietary pattern and risk of cardiovascular disease. The Women's Health Initiative randomized controlled dietary modification trial. JAMA 2006;295:655–66

13. Harit D, Faridi MM, Aggarwal A, Sharma SB. Lipid profile of term infants on exclusive breastfeeding and mixed feeding: a comparative study. Eur J Clin Nutr. 2008;62(2):203-9

14. Fujita H, Okada T, Inami I, Makimoto M, Hosono S, Minato M, Takahashi S, Mugishima H, Yamamoto T. Low-density lipoprotein profile changes during the neonatal period. J Perinatol. 2008; 28(5):335-40

15. Owen CG, Whincup PH, Odoki K, Gilg JA, Cook DG. Infant feeding and blood cholesterol: a study in adolescents and a systematic review. Pediatrics 2002; 110(3):597-608. Review

16. Argraves KM and Argraves WS  HDL serves as a S1P signaling platform mediating a multitude of cardiovascular effects Journal of Lipid Research. 2007; 48: 2325-2333.

17. Rader D. Molecular regulation of HDL metabolism and function: implications for novel therapies J. Clin. Invest 2006;116: 3090-3100.

18. Canturk NZ, Canturk Z, Okay E, Yirmibesoglu O, Eraldemir B. Risk of nosocomial infections and effects of total cholesterol, HDL cholesterol in surgical patients. Clin Nutr. 2002 Oct;21(5):431-6.

19. Feingold KR, Funk JL, Moser AH, Shigenaga JK, Rapp JH, Grunfeld C. Role for circulating lipoproteins in protection from endotoxin toxicity. Infect Immun 1995; 63:2041–6.

20. Pajkrt D, Doran JE, Koster F, et al. Antiinflammatory effects of reconstituted high density lipoprotein during human endotoxemia. J Exp Med 1996; 184:1601–8.

21. van Leeuwen HJ, van Beek AP, Dallinga Thie GM, van Strijp JA, Verhoef J, van Kessel KP. The role of high density lipoprotein in sepsis. Neth J Med 2001; 59:102–10.

22. Levels JH, Abraham PR, van den Ende A, van Deventer SJ. Distribution and kinetics of lipoprotein bound endotoxin. Infect Immun 2001;69:2821–8

23 . Liuba P, Persson J, Luoma J, Ylä-Herttuala S, Pesonen E. Acute infections in children are accompanied by oxidative modification of LDL and decrease of HDL cholesterol, and are followed by thickening of carotid intima-media. Eur Heart J. 2003;24(6):515-21.